............................................................ 
         (nazwa pracodawcy - przedsiębiorstwa) 
.......................................................... 
                    (kod EKD/PKD) 

Protokół Nr    ......................... / ............................... r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Zespół powypadkowy w składzie: 
a).................................................................................................................................................. 
b)................................................................................................................................................... 
                                          (imię i nazwisko)                                                             (funkcja) 
dokonał w dniach od ........-...........-.............. r. do ...........-...........-............. r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu .........-........-......... r. o godz. ....../...... uległ (a) Pan (i) ............................................................................................ syn (córka) ................................... ur. .......-.......-........ w ........................................................... 
                                                                               (dzień- miesiąc- rok)                                   (miejscowość) 
zam. w ........-..............       ..................................................... woj. ............................................ 
                   (kod pocztowy)                                (miejscowość) 
ul. ...................................................................... nr ................ m. ...................... zatrudniony(a) w ................................. na stanowisku ....................................................................................... 
                     (kom. organizacyjna)                                                                                       (nazwa stanowiska) 
.............. ................................................. 
               (kod zawodu) * 
2. Wypadek zgłosiła (a)......................................................................... w dniu ......-.....-...... r. 
3. Rodzaj wypadku: **  indywidualny - zbiorowy ,  śmiertelny,  ciężki,  powodujący czasową niezdolność do pracy. 
4. Ustalono następujące przyczyny wypadku: *** 
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... 
5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu) 
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
6. Stwierdza się, że powyższy wypadek: **             JEST               NIE JEST 
-   wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, ** 
-   wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, ****)  ** 
co uzasadnia się następująco: *** 
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia: *****)  *** 
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody) 
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody): *** 
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
10. Wnioski i środki profilaktyczne: *** 
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
11. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwagi i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu). 
................................................................................   .....-.....-........         ............................ 
(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny)          (data)                        (podpis) 
12. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku: 

a) ....................................................                     b) .............................................. 
                          ( podpis)                                                                                                 (podpis) 

13. Protokół sporządzono w dniu:             ........-...........-............. r. 
14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiały sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni: 
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
15. Protokół zatwierdzono w dniu              .........-.......-............. r.                   
                                                                              ................................................. 
                                                                                     (podpis pracodawcy) 
16. Potwierdzenie odbioru protokołu:  ........................................................................................
                                                        (imię i nazwisko poszkodowanego pracownika    lub członka rodziny) 
Data: doręczenia / przesłania: **    .....-......-............ r. ......................................... 
                                                                                                            (podpis/ nr przesyłki poleconej) 

17 Wykaz załączników: ..........................................................      ............................................. 
                                      ............................................................      .......................................... ...
                                      ............................................................     .............................................. 

POUCZENIE 
1) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole. 
2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w ........................... ...................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego  poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych. 
3) W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno - białą druku.