Powierzenie pracownikowi innej pracy (przeniesienie)

.........................…..........	.......................................
    (oznaczenie pracodawcy)						                               (miejscowość, data)

								Pan (Pani)
								…………………………
								…………………………
    (oznaczenie pracownika)

Na podstawie przepisu art. 42 § 4 Kodeksu pracy, mając na względzie następujące, uzasadnione potrzeby pracodawcy ...............................................................................................
powierzam Panu (Pani) tymczasowe wykonywanie pracy na stanowisku .................................. .................... w okresie od dnia ............................ do dnia ................… .
Przeniesienie nie powoduje zmiany dotychczasowego wynagrodzenia. 

.......................................................
(podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej do składania oświadczeń
w imieniu pracodawcy)